« terug naar vorige pagina Inschrijfformulier Boeierpraktijk Inschrijfformulier Boeierpraktijk Stap 1 van 6 16% Persoonlijke gegevens en adresAchternaam*Voorletters*RoepnaamGeslacht*ManVrouwAndersGeslacht* Anders Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Straatnaam + huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoon*E-mailadres* Verzekeringsgegevens en BSN-nummerNaam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BSN* Gegevens vorige huisartsNaam*Straatnaam + huisnummer*Plaats*Telefoon*Wat is de reden dat u wilt overstappen naar ons?*Gegevens vorige apotheekNaam*Straatnaam + huisnummer*Plaats*Telefoon*Voorkeurs Apotheek*Bij welke apotheek wilt u uw medicatie ophalen? Kennedy apotheek Apotheek de Gors 24 uurs Apotheek Anders Voorkeurs apotheek Medische gegevensGebruikt u medicijnen?*JaNeeVul hier uw medicijnen in:Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Allergie medicatieBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose). Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor? Zoja, welkeKrijgt u een griepvaccinatieJaNeeBent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBent u wel eens geopereerd? Zoja, waaraan? Rookt u?JaNeeDrinkt u?JaNeeGebruikt u drugs?JaNeeToestemming delen en verwerken medische gegevens* Ja, ik ga akkoord Ik geef toestemming om de belangrijkste medische gegevens (zoals medicatie en laboratoriumuitslagen) van mij (en mijn ingeschreven kinderen Meer informatie: www.volgjezorg.nl. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement ContactpersoonHeeft u een contactpersoon in geval van nood? Zo ja voer hier zijn of haar gegevens in.
